Craniotomia ou craniectomia no hematoma subdural agudo?

“Decompressive Craniectomy versus Craniotomy for Acute Subdural Hematoma.”

Engl J Med. 2023 Apr 23. 

doi: 10.1056/NEJMoa2214172. PMID: 37092792.

Hematomas subdurais agudos traumáticos freqüentemente requerem tratamento cirúrgico através de uma craniotomia ou craniectomia descompressiva. A craniectomia pode prevenir a hipertensão intracraniana, mas não está claro se está associado a melhores resultados.

Neste estudo, o tratamento cirúrgico do hematoma subdural foi aleatoriamente designado através de uma craniotomia ou craniectomia. O critério de inclusão foi um retalho ósseo com diâmetro de 11 cm ou mais. O resultado primário foi a classificação de Glasgow Outcome Scale (GOSE) aos 12 meses. Os resultados secundários incluíram a classificação GOSE aos 6 meses e a avaliação da qualidade de vida  por questionário EuroQol Group 5-Dimension 5-Level (EQ-5D-5L).

Um total de 228 pacientes foram designados para o grupo da craniotomia e 222 para o grupo da craniectomia descompressiva. O diâmetro médio do retalho ósseo foi de 13 cm (intervalo interquartil, 12 a 14) em ambos os grupos. A razão de chances para o GOSE em 12 meses foi de 0,85 (intervalo de confiança de 95%, 0,60 a 1,18; P = 0,32). Aos 12 meses, a mortalidade ocorreu em 30,2% dos pacientes no grupo da craniotomia e em 32,2% no grupo craniectomia; estado vegetativo ocorreu em 2,3% e 2,8%, e uma boa recuperação ocorreu em 25,6% e 19,9%, respectivamente. Os resultados também foram semelhantes aos 6 meses. A qualidade de vida avaliada em 12 meses através do questionário EQ-5D-5L apresentou pontuacões semelhantes nos dois grupos. As complicações da ferida ocorreram em 3,9% do grupo craniotomia e em 12,2% do grupo craniectomia. ¹

COMENTÁRIOS:

Este artigo expõe um questionamento comum no neurotrauma acerca do tratamento dos hematomas subdurais agudos: realizar ou não uma craniectomia descompressiva. Esta  decisão é assertiva na maioria dos pacientes idosos com atrofia encefálica cujo cérebro se mantém abaixo da craniotomia após a exérese hematoma subdural, e em pacientes cujo cérebro apresenta-se tumefeito e extruso após a exérese do hematoma subdural. Pacientes entre estes extremos, a decisão é realizada baseado na experiência do neurocirurgião. 

Alguns pontos técnicos merecem destaque:

Craniectomia descompressiva não é o ato de deixar o paciente sem parte do crânio. A Brain Trauma Foundation recomenda uma craniectomia frontotemporoparietal com diâmetro ântero-posterior de 15 cm para reduzir mortalidade e melhorar o prognóstico funcional em pacientes com neurotrauma. ²

Craniectomia com diâmetro ântero-posterior de 12 cm proporciona uma expansão craniana de aproximadamente 100ml. Enquanto, uma craniectomia com diâmetro antero-posterior de 15 cm proporciona uma expansão craniana de aproximadamente 200ml.³ Craniotomia expansiva padrão com diâmetro ântero-posterior acima de 15 cm proporciona uma expansão intracraniana acima de 84ml.⁴

FIGURA 01. Diâmetro da craniectomia com estimativa da expansão craniana em volume. Adaptado: Neurosurg Focus. 1997 May 15;2(5):E3.³

Neste estudo, o critério de inclusão foram craniectomias com diâmetro ântero-superior acima de 11 cm com variação interquartil 12 a 14cm . Portanto, o volume de expansão craniana da maioria dos pacientes foram insuficientes para serem considerados uma craniectomia descompressiva padrão Brain Trauma Foundation. 

Pacientes com desvio septal entre 5-10 mm deveriam ser avaliados separadamente do grupo com desvio septal acima de 10mm. Outra variável importante na tomada decisão é a diferença entre o desvio septal e a espessura do hematoma (Índice Zumkeller).⁵ Utilizada e propagada em congressos nacionais e internacionais pelo Professor Ruy Monteiro afim de definir quando realizar a craniectomia descompressiva primária no hematoma subdural agudo. 

Pacientes com desvio septal entre 5-10 mm e com índice de Zumkeller acima de 3 mm podem se beneficiar de uma craniotomia expansiva padrão. Já pacientes com desvio septal acima de 10 mm e índice de Zumkeller acima de 3mm a craniectomia descompressiva primária padrão Brain Trauma Foundation seria uma melhor opção por permitir um volume de expansão craniano maior. 

Em 2021, um estudo coorte prospectivo realizado em hospital terciário demonstrou que pacientes com índice de Zumkeller maior que 3 mm apresentam uma maior mortalidade.⁶ Este coorte põe em evidência o índice e sugere sua utilização em estudos futuros para definir a realização de uma craniectomia primária.

Outra crítica metodológica deste estudo é a avaliação secundária acerca da qualidade vida entre pacientes com craniotomia versus craniectomia. Não está claro se a avaliação foi realizada após a reconstrução craniana. A literatura é muito evidente em relação as melhoras em reabilitação funcional com o restabelecimento da fisiologia craniana normal. 

Portanto, concluímos que em pacientes com hematoma subdural agudo, a realização de uma craniectomia não padrão tem resultados semelhantes a realização de uma craniotomia. O hematoma subdural agudo agrupa um grupo muito heterogêneo de pacientes cujo tratamento deve ser individualizado. Craniotomia, craniotomia expansiva “padrão” e craniectomia descompressiva “padrão” deverão ser aplicados mediante uma seleção clínico-radiológica rigorosa.

REFERÊNCIAS:

1. Hutchinson PJ, Adams H, Mohan M, Devi BI, Uff C, Hasan S, Mee H, Wilson MH, Gupta DK, Bulters D, Zolnourian A, McMahon CJ, Stovell MG, Al-Tamimi YZ, Tewari MK, Tripathi M, Thomson S, Viaroli E, Belli A, King AT, Helmy AE, Timofeev IS, Pyne S, Shukla DP, Bhat DI, Maas AR, Servadei F, Manley GT, Barton G, Turner C, Menon DK, Gregson B, Kolias AG; British Neurosurgical Trainee Research Collaborative, NIHR Global Health Research Group on Acquired Brain and Spine Injury, and RESCUE-ASDH Trial Collaborators. Decompressive Craniectomy versus Craniotomy for Acute Subdural Hematoma. N Engl J Med. 2023 Apr 23. doi: 10.1056/NEJMoa2214172. Epub ahead of print. PMID: 37092792.
2. Carney N, Totten AM, O’Reilly C, Ullman JS, Hawryluk GW, Bell MJ, Bratton SL, Chesnut R, Harris OA, Kissoon N, Rubiano AM, Shutter L, Tasker RC, Vavilala MS, Wilberger J, Wright DW, Ghajar J. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017 Jan 1;80(1):6-15. doi: 10.1227/NEU.0000000000001432. PMID: 27654000.
3. Wirtz CR, Steiner T, Aschoff A, Schwab S, Schnippering H, Steiner HH, Hacke W, Kunze S. Hemicraniectomy with dural augmentation in medically uncontrollable hemispheric infarction. Neurosurg Focus. 1997 May 15;2(5):E3; discussion 1 p following E3. doi: 10.3171/foc.1997.2.5.7. PMID: 15096004.
4. Søndergaard CB, Villa C, Jacobsen C, Lilja-Cyron A, Fugleholm K. The intracranial pressure-volume relationship following decompressive hinge craniotomy compared to decompressive craniectomy-a human cadaver study. Acta Neurochir (Wien). 2023 Feb;165(2):271-277. doi: 10.1007/s00701-022-05409-1. Epub 2022 Nov 11. PMID: 36369396.